KARCINOM PRSU U MLADÝCH ŽEN

Nástrahy karcinomu prsu u mladých žen

Z pohledu laika se rakovina prsu u mladých žen (do 40 let věku) a typických pacientek s tímto onemocněním (55+) příliš neliší. Přestože se jedná o stejné onemocnění podle názvu, skutečnost je jiná. Diagnostika a léčba tohoto onemocnění přináší s nízkým věkem mnoho úskalí, která jsou naštěstí řešitelná vhodnou prevencí a specifickým přístupem k léčbě.

 Foto: Pexels

Nedostatečný screeningový program pro mladé ženy

Prvním faktorem, významně ovlivňujícím prognózu pacientky, je včasný záchyt onemocnění. V České republice je pravidelný screening hrazen pouze pro ženy od 45. roku věku, a to každé dva roky. Bez žádanky od lékaře si pacientka musí hradit výkon sama. Cena ultrazvuku se pohybuje od 500 do přibližně 800 Kč dle zařízení. Mamograf se mladším ženám nedoporučuje, u starších žen je doporučován v rozmezí 2 let. Oproti tomu ultrazvukové vyšetření lze provádět častěji, protože při něm tělo nepřijímá rentgenové záření. Vzhledem ke kapacitě screeningových center a cen vyšetření zůstává pravidelné měsíční samovyšetření prsou prakticky jedinou možností, jak včas odhalit jakékoli změny v ňadrech. Výhodou samovyšetření oproti klasickým zobrazovacím metodám je i fakt, že mléčná žláza mladých žen bývá tužší (denzní) a případné změny jsou hůře zobrazitelné než u starších prsou. Invazivní karcinomy navíc vzhledově mohou napodobovat nezhoubné útvary (benignity). Jak na samovyšetření krok za krokem najdete zde.

Agresivita nádoru se zvyšuje se snižujícím se věkem

Důležitost provádět samovyšetření každý měsíc je dána agresivitou nádorů u mladých pacientek. Ta je výrazně vyšší u velmi mladých pacientek pod 35. rok věku. Klasický screening s intervalem 2 let, ale i jednoho roku ztrácí svůj účinek, protože rychle rostoucí nádory mohou vzniknout v průběhu jednoho měsíce a v těch následujících metastazovat do kostí a orgánů. Přestože se stává, že měsíc před nahmatáním útvaru v prsu není na stejném místě nic znát, nádorové bujení už bývá přítomno. Ve skupině mladých pacientek se obvykleji vyskytují dva nejagresivnější typy nádorů – triple negativní a HER2+. Tyto nádory je obzvláště nutné zachytit v prvotním stádiu nemoci, protože pro svoji agresivitu mají sklony rychle zakládat metastázy. Naopak v pozdějším věku se objevují hormonálně závislé tumory, které mnohdy stačí léčit pouze operací a hormonální léčbou bez použití chemoterapie, cílené terapie či ozařování. U nádorů diagnostikovaných v mladém věku se bohužel častěji setkáváme s opětovnou recidivou, která je zapříčiněna nejen agresivitou původního nálezu, ale také pozdějším záchytem onemocnění.

Kvalita života žen v reprodukčním věku musí být maximálně zachována

Odlišnost léčby spočívá i v kvalitě života pacientky po léčbě. Onemocní-li žena ve 30 letech a má dobrou prognózu, tým onkologů, radiologů a chirurgů musí u výběru terapie brát v potaz také roky po skončení léčby. Pacientky mohou žít celá desetiletí po úspěšném zaléčení a je nutné výrazně omezit vedlejší účinky léčby. Mezi ty významné patří:

Kardiotoxicita způsobená některými léky – konkrétně se jedná o antracykliny používané během chemoterapie nebo trastuzumab, který představuje tzv. cílenou (biologickou) léčbu. Pacientky proto pravidelně podstupují echo srdce, aby se včas odhalily změny v ejekční frakci srdce.

Poškození vaječníků vlivem chemoterapie – lze mu předejít aplikací goserelinu, který zastaví produkci hormonů způsobujících zrání vajíček. Toto „uspání“ vaječníků umožňuje mít ženám děti i po léčbě rakoviny. K odebrání vajíček před zahájením terapie se obvykle nepřistupuje. Žena totiž musí podstoupit hormonální stimulaci, která je u mnohých nádorů prsu nežádoucí. Agresivita nádoru zkracuje dobu mezi diagnostikou a zahájením chemoterapie, před níž je nutné genetický materiál odebrat. Odebírají se navíc oplodněná embrya, samotná vajíčka nejsou ke zmrazení vhodná.

Vznik lymfedému po odstranění lymfatických uzlin z podpaží – s otokem horních končetin se mohou pacientky potýkat po odoperování podpažních uzlin. Paže má tendenci otékat a omezuje se její hybnost. Otok se může objevit v kterékoli části končetiny nebo prsu. Terapie spočívá v brzkém zahájení lymfatických masáží, lymfodrenáží a preventivních rehabilitačních cvicích.

Ozáření plic a srdce – radioterapie indikovaná v oblasti hrudníku s sebou přináší významné riziko poradiačních změn plic a srdce, kdy po letech může dojít ke snížení srdeční aktivity, srdečním arytmiím nebo ke snížení plicní kapacity. Tyto obtíže často bývají doživotní, proto je nutné u mladých pacientek přistoupit k preciznímu plánování ozáření prsu a technikám potenciálně snižujícím dávky záření na cílové orgány, např. ozařování v nádechu. Při něm je výrazně omezena dávka záření pronikající do plicní a srdeční tkáně.

Osteoporóza – s řídnutím kostí se běžně potýkají ženy po menopauze, bývá však i strašákem žen s hormonální terapií. Aktivní život mladých pacientek může zvýšit riziko zlomenin, proto je nutné hlídat denzitu kostního aparátu. Vhodnou prevencí je podávání vitaminu D a zvýšený příjem vápníku. Dostatek zdravého pohybu rovněž snižuje demineralizaci kostí.

Genetické mutace ovlivňují léčbu i prognózu

Karcinom prsu detekovaný u mladých pacientek není standardním nálezem. Mnohdy za ním stojí genetické mutace (např. BRCA1 a BRCA2) výrazně zvyšující rozvoj nádorového onemocnění prsu (celoživotní riziko až 80 %) a vaječníků (celoživotní riziko až 60 %).  Karcinomy způsobené genetickou mutací obecně odpovídají na léčbu hůře než nádory geneticky nepodmíněné. Včasný záchyt onemocnění však zvyšuje šanci na úspěšnou terapii. Pozitivní (krevní) genetický test ovlivňuje zbytek léčby i období sledování po ukončení terapie, kdy se přistupuje k preventivnímu odstranění vaječníků (nejčastěji okolo 40. roku). Pacientka je následně sledována v režimu zahrnujícím pravidelné vyšetření magnetickou rezonancí, kolonoskopii, sono břicha a vyšetření kůže či očí, které jsou prováděny z důvodu zvýšeného rizika přidružených malignit (zejména melanomu a nádorů tračníku). Příbuzní pacientky, u nichž byla zjištěna mutace, ale nádorové onemocnění u nich nepropuklo, jsou sledováni ve speciálních ambulancích. Cílem je snížit riziko odhalení nemoci v pokročilém stadiu, proto se vyšetření prsou a gynekologické vyšetření provádějí 2x ročně. Jedinou prevencí vzniku karcinomu prsu anebo vaječníků je jejich preventivní odstranění.

Diagnóza v těhotenství

Kapitolou samou o sobě je karcinom prsu zjištěný v době těhotenství. Léčba se odvíjí od stupně  těhotenství, pokročilosti nádoru a jeho histologie. Během gravidity se častěji diagnostikuje karcinom prsu s postižením uzlin než u negravidních žen. Už k diagnostice onemocnění se přistupuje odlišně – mamograf je téměř vždy nahrazen ultrazvukem, rentgenové vyšetření či magnetická rezonance jsou indikovány pouze v případě naléhavé nutnosti. Chemoterapii je možné indikovat ve druhém a třetím trimestru těhotenství, v prvním se striktně nedoporučuje. Používají se antracykliny a cyklofosfamid, které jsou u nastávajících maminek relativně bezpečné, stejně jako paklitaxel. Naopak radioterapie, cílená (biologická) léčba a hormonální terapie se v průběhu celého těhotenství nedoporučují. Operace může být provedena jako u netěhotných pacientek, pokud je to možné, operace prsu se provádí až po porodu. Jestliže žena onemocní během období kojení, musí s ním ihned přestat. Pokračování v něm může mít za následek progresi onemocnění, ale zejména se do mateřského mléka dostávají metabolity chemoterapie, která je pro miminko nebezpečná. Naopak ženy kojící po již prodělané léčbě, mohou kojit ze zdravého, neozářeného prsu bez rizik.

Závěrem

Přestože rakovina prsu u mladých pacientek do 40 let s sebou přináší mnohá úskalí, jedná se v dnešní době o dobře léčitelné onemocnění za předpokladu včasného záchytu. Důležité je pravidelné měsíční samovyšetření prsu, protože pravidelný screening zobrazovacími metodami nemusí být dostatečně  efektivní vzhledem k nízké incidenci onemocnění u mladých žen. Obecně agresivnější nálezy mladých žen vyžadují spolupráci zkušeného multioborového týmu. Díky současné škále léčebných metod lze docílit dlouholeté remise pacientek. Výjimkou není ani úspěšná léčba žen diagnostikovaných v těhotenství. I po prodělané léčbě karcinomu prsu bývá další těhotenství obvykle možné. Důraz je během celé terapie kladen nejen na úspěšné zaléčení, ale také zachování kvality životy a snížení nežádoucích účinků léčby. Ohled je rovněž brán na kosmetický efekt chirurgického výkonu a po něm. Po zbytek života je pacientka kontrolována z důvodu častějšího návratu nemoci než pacientky starší 40 let. Obzvláště kontrolované jsou pak ženy s genetickými mutacemi zvyšující riziko rozvoje dalších nádorových onemocnění.

Odborná konzultace:

MUDr. Zuzana Bielčiková, Ph.D.

Onkologická klinika VFN a 1. LF UK v Praze