Anatomie prsu

Prsní žláza se vyvíjí u embryí obou pohlaví, ale u mužů degeneruje a nerozvíjí se (její základ mají ovšem muži také, což vysvětluje možný vznik rakoviny prsu i u mužů). Prsa se u žen rozvíjí zejména v pubertě vlivem pohlavního hormonu estrogenu a dále během těhotenství. Ženský prs se skládá z tukové tkáně, vaziva a žlázového systému, kde se tvoří mateřské mléko. Kolem 20. roku je již vytvořena část laloků a zůstává ještě hodně prsního vaziva. U třicetileté ženy je systém mléčných žláz plně vyvinut a část prsního vaziva již nahrazuje tuková tkáň. V době klimakteria mléčné žlázy ubývají, také ubývá tukového vaziva a prsní tkáně.

V době laktace se mléko vytváří v lalůčcích (lobulech), ty se sdružují v laloky (loby), kterých je v prsu 15-20 a odtud je mléčnými kanálky (dukty) vedeno směrem k bradavce. V době mimo kojení je žlázová tkáň v prsu značně omezena a v prsu zůstávají hlavně kanálky. Nejčastěji vznikají zhoubné nádory z buněk mléčných kanálků (duktální karcinomy – asi 80% zhoubných nádorů prsu) a pak z buněk mlékotvorných lalůčků (lobulární karcinomy – asi 15% zhoubných nádorů prsu).

V souvislosti s rakovinou prsu je důležité i vysvětlit funkci lymfatického systému

Lymfa (míza) má v těle nezastupitelný úkol. Vzniká z tekutiny (tkáňového moku), která obklopuje buňky. Z této tekutiny buňky odebírají látky potřebné k životu a zároveň do ní vylučují i své odpadové produkty. Lymfa je odváděna do krve lymfatickým systémem, který je tvořen lymfatickými cévami a uzlinami. Lymfatické uzliny se významným způsobem podílejí na ochraně organismu tím, že zachytávají např. bakterie nebo nádorové buňky a za pomoci bílých krvinek zajišťují složitou obrannou reakci. Lymfatické uzliny obvykle nejsou hmatné, pokud jsou aktivovány, mohou se významně zvětšit a bolet. Při zánětlivém nebo nádorovém onemocnění prsu mohou být takto aktivovány především uzliny v podpaží nebo nad klíční kostí na stejné straně. Proto i těmto místům musí být při vyšetřování prsu věnována náležitá pozornost.

Příznaky onemocnění prsu

Nejběžnějším příznakem zhoubného nádoru prsu je bulka nebo zduření či zatuhnutí. Bulka, která nebolí, je tvrdá a má nepravidelné okraje, je více podezřelá. V oblasti bradavky a dvorce je nutné zpozornět při zarudnutí, mokvání, vtažení nebo výtoku z bradavky či pokrytí bradavky šupinkami, které se snadno sedřou a lehce krvácí.

Příznakem může být i zarudnutí kůže, nehojící se vřed, otok kůže nebo kůže vzhledem připomínající pomerančovou kůru. Toto jsou příznaky jednoho z nejnebezpečnějších zhoubných nádorů prsu. Jedná se o agresivní podtyp nádoru prsu, tzv. inflamatorní karcinom. Velmi rychle prorůstá celým prsem, a viditelné jsou zejména jeho kožní projevy, často to vypadá podobně jako zánět prsu. Proto se k zánětům prsu musí přistupovat vždy s velkou opatrností. Zánětlivá forma karcinomu je naštěstí vzácná, ale prognóza je na druhou stranu velice špatná.

Na nádor v prsu nás může upozornit i nově vzniklá bulka v podpaží nebo nadklíčku. Pokročilý proces se může projevit až vzdálenými metastázami – bolestmi kostí, nově vzniklé bolesti bederní páteře (metastázy v kostech), neurologické obtíže (metastázy v mozku), dušnost a kašel (plicní meta) apod.

Stručně a zjednodušeně – žena by měla lékaře (gynekologa/mamologa/chirurga se specializací na prsní problematiku či praktika) navštívit co nejdříve: pokud si nahmatá nějaký útvar v prsu, pokud se změní velikost prsu, pokud jí vytéká tekutina/krev z bradavky, pokud změní prs barvu, pokud prs bolí, či pokud si nahmatá zvětšené uzliny v podpaží či v oblasti klíční kosti. Prostě vždy, když pozoruje jakoukoliv změnu. Je lepší navštívit lékaře s něčím, co se nakonec ukáže jako nezávažný problém, než přijít zbytečně pozdě s něčím, co se ukáže jako život ohrožující onemocnění. U mladých žen, kde se na nádorové onemocnění mnohdy ani nepomyslí, je důležité, aby se nenechaly odbýt a aby trvaly na vyšetření.

Diagnostika onemocnění prsu

Určení správné diagnózy v časných stádiích je zásadní. Prvním, orientačním vyšetřením, je pohmatové vyšetření prsu. Samovyšetření prsu by se mělo stát samozřejmou součástí péče o sebe sama každé ženy. Prokázalo se, že pravidelně se vyšetřující žena má vyšší šanci najít v prsu bulku než lékař.

Základní vyšetřovací metodou je mamografie. Jedná se o speciální rentgenovou metodu, při které se musí prs stlačit mezi podložku a kompresní desku. Dostatečně silné zmáčknutí prsu je nutné pro dosažení maximální kvality a minimalizaci dávky záření. U menstruujících žen je vhodné provádět plánované (screeningové)vyšetření v první polovině menstruačního cyklu z důvodu nižší citlivosti a bolestivosti prsů. Při nebezpečí z prodlení (například při důvodném podezření na nádor v prsu) se však vyšetření provádí co nejdříve, bez ohledu na menstruační cyklus.

Často obávaná zátěž zářením je u současné mamografie, prováděné na moderním zařízení, velmi malá, prakticky zanedbatelná. Pro lepší představu je dobré uvést, že pokud je žena se zhoubným nádorem prsu léčena ozařováním, dostane několik tisíc jednotek záření. Pokud žena začne s pravidelným vyšetřováním pomocí mamografií ve svých 40 letech a pokračuje až do věku 90-ti let, dostane pouhých 10 jednotek záření.

U mladých žen je nejdůležitější diagnostickou metodou ultrazvukové vyšetření. A to z toho důvodu, že mladá prsní tkáň má vysokou denzitu a tudíž na mamografu není tak dobře přehledná a může vést k falešně negativnímu výsledku. Mamografie je u těchto žen volena výběrově, například při nejednoznačném nálezu při ultrazvukovém vyšetření.

Významnou metodou je také magnetická rezonance. Využívá se hlavně u mladých žen, má své specifické indikace. Podobně jako ultrazvuk nezatěžuje ženu rentgenovým zářením. Nevýhodou je delší doba vyšetření.

Výše uvedená vyšetření mohou pouze vyslovit podezření na zhoubný nádor prsu. Diagnózu s konečnou platností potvrdí až odběr drobného vzorku tkáně (biopsie) a jeho následné histologické vyšetření.

Statistiky a fakta

V ČR je každoročně diagnostikováno již kolem 7000 nových případů onemocnění. Na následky onemocnění karcinomem prsu zemře každý rok přibližně 2 000 českých žen, což odpovídá zhruba 35 případům v přepočtu na 100 000 žen.

V České republice je každoročně diagnostikováno kolem 150 nových pacientek mladších 35 let, kolem 180 pacientek mezi 35.- 40.rokem a kolem 200 pacientek mezi 40.- 45.rokem se zhoubným nádorem prsu. Je překvapivé, že riziko vzniku karcinomu prsu v mladém věku (< 40 let) je podobné na celém světě. Incidence karcinomu prsu ve vyspělých zemích stále stoupá, snižuje se věk menarche (věk počátku menstruace),  klesá porodnost, posouvá se věk prvního porodu a prodlužuje se délka života. Na riziko vzniku karcinomu prsu v mladém věku to ale má překvapivě malý dopad.

V mnoha zemích, a stejně tak i u nás, je incidence karcinomu prsu u velmi mladých žen po desítky let stabilizovaná, nekoreluje ani s porodností v jednotlivých zemích. Tento fakt je nejspíše způsoben přítomností specifických rizikových faktorů pro tuto věkovou skupinu a faktem, že nepodléhá screeningu. Riziko vzniku karcinomu prsu do 40 let je ve většině zemí menší než 1 %. Věková hranice pro mladou pacientku s karcinomem prsu je v literatuře chápána různě. Někde jsou nemocné rozdělovány na post- a premenopauzální s prahovým věkem 50 let, což je při věkovém rozptylu menopauzy nepřesné. Jinde jsou uváděna data pro nemocné do 35 let jako zástupce té nejrizikovější skupiny, nejvíce epidemiologických informací se ale týká skupiny žen do 40 let s lepší statistickou výpovědní hodnotou vzhledem k většímu počtu pacientek.

Stadia onemocnění

Na základě provedených vyšetření se onemocnění rozděluje do stadií. Využívá se jednak mezinárodní tzv.TNM klasifikace nebo rozdělení do stadií I-IV.

TNM systém

Písmeno T (tumor – nádor), následované číslicí od 0 do 4 popisuje velikost nádoru v prsu a rozšíření do kůže nebo stěny hrudníku pod nádorem. Obecně vyšší číslo označuje větší nádor.

Písmeno N (nodi – uzliny), následované číslicí od 0 do 3 ukazuje, zda se zhoubný nádor z prsu rozšířil do lymfatických uzlin v okolí prsu. Někdy se mízní uzliny postižené nádorem označují jako pozitivní uzliny.

Písmeno M (metastázy), následované 0 nebo 1 ukazuje, zda se zhoubný nádor rozšířil (metastazoval) do jiných orgánů nebo částí těla.

Aby tyto informace byly poněkud srozumitelnější, nádory se po TNM vyhodnocení mohou rozdělit do jednodušších skupin, označovaných jako

Stadia onemocnění 0 až IV (0-4)

Stadium in situ (0):
Duktální karcinom in situ či lobulární karcinom in situ. Tento druh nádoru však nepovažujeme za zhoubný (navzdory jeho jménu). Představuje však vysoce rizikový terén pro možný vznik invazivního (zhoubného) nádoru.

Stadium I:
Velikost nádoru nepřesahuje 2 cm, lymfatické uzliny v podpažní jamce nejsou postiženy, bez vzdálených metastáz.

Stadium II:
Velikost tumoru se pohybuje mezi 2 a 5 cm, podpažní uzliny mohou nebo nemusí být postiženy nádorem (jsou-li postiženy a ložisko je menší než 2 cm, pak rovněž hovoříme o stadiu 2).

Stadium III:
Nádor je větší než 5 cm, postihuje podpažní uzliny, někdy prorůstá do prsního svalu, vzdálené metastázy nejsou přítomny.

Stadium IV:
Pokud objevíme metastatická ložiska kdekoliv v těle, bez závislosti na velikosti tumoru či zasažení uzlin.

Stadia in situ až II označujeme jako časný karcinom prsu.

Specifika onemocnění u mladých žen

Z celkového výskytu nádorů prsu připadají asi 2 % na mladé ženy. Karcinom prsu mladých žen tvoří samostatnou, zcela svébytnou skupinu onemocnění, která se zásadně odlišuje od karcinomu prsu starších žen. Počet pacientek  do 40 let, které karcinomem prsu ročně onemocní, je v celém světě stabilní a nemění se ani v čase. Ovlivňují jej jiné rizikové faktory než onemocnění starších žen.

Mladé nemocné mají vysokou pravděpodobnost lokální recidivy a vzniku kontralaterálního (druhostranného)  nádoru.

Karcinom je v této věkové skupině významně biologicky agresivnější a má svá specifika, která je nutné respektovat. Má často nepříznivé složení  a tím i  špatnou prognózu a vyžaduje diferencovaný, onkologicky ostražitý přístup. Často je diagnosa stanovena zbytečně pozdě a to z důvodu, že na možnost nádorového onemocnění se v mladém věku ani nepomyslí.

Ale na druhou stranu celkové přežití mladých žen do 45 let (premenopauzálních) léčených pro karcinom prsu v klinickém stadiu I a II je stejné jako u žen mezi 45-55 lety (perimenopauzálních) a u obou těchto podskupin lepší než u žen ve věku 55-70 let.